............................... GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
..................................... DAİRESİ BAŞKANLIĞI’NA
ANKARA
...../....../2014
..../.../2014 tarihinde doğum yaptım. 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 104 üncü maddesinin (A) fıkrasında belirtilen analık izin sürelerinin bitiminden itibaren çocuğumu emzirmek için, söz konusu 104 üncü maddenin (D) fıkrası uyarınca ilk altı ayda günde üç saat ve ikinci altı ayda günde birbuçuk saat olmak üzere süt izni kullanmak istiyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
{İmza}
{Ad Soyad}
Tel.: ........
Sicil No: ..........